Dr Charles Graindorge
Orthodontiste à Rouen
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Dr Charles Graindorge
Orthodontiste à Rouen
24 Rue des Arpents
76000
Rouen
+33 2 35 71 92 43
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QUESTIONNAIRE ENFANT
QUESTIONNAIRE ENFANT
L’ENFANT :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Classe :
Établissement Scolaire :
Ville :
RENSEIGNEMENTS GENERAUX :
Chirurgien-Dentiste traitant :
Mr
Mme
Qui vous envoie consulter?
votre dentiste
Votre médecin
un de nos patients
une connaissance
autre
Si autre, précisez :
Pourquoi venez-vous consulter ?
L’ASSURÉ :
Nom de jeune fille :
M
Mme
Mlle
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone privé :
Téléphone portable :
Adresse e-mail :
Profession :
Mutuelle :
SÉCURITÉ SOCIALE N° :
Caisse d'affiliation :
Êtes-vous :
régime local de la sécurité sociale
régime général de la sécurité sociale
VOTRE SANTE GENERALE ET CELLE DE VOTRE ENFANT :
A-t-il ou a-t-il eu une maladie grave ? (Cancer, Diabète, pb de coagulation, pb cardiaques, HIV+, Hépatite… )
Oui
Non
Si oui :
Traitement ?
Est-il allergique ?
Oui
Non
si oui :
Prend-il des médicaments ?
Oui
Non
Problèmes respiratoires ?
asthme
respiration buccale
Opérations
Opérations ?
Problèmes de vue :
Oui
Non
si oui :
Problèmes auditifs :
otite
diminution de l'audition
Problèmes de statique :
dos
nuque
hanches
jambes
pieds
Accidents, traumatismes subis :
A quel âge ?
Opérations subies, lesquelles :
Avez-vous subi ou votre enfant subit-il des violences ?
Non
Oui
Si oui :
SA SANTE DENTAIRE :
Est-ce votre première consultation chez un orthodontiste ?
Oui
Non
Déjà eu un traitement antérieur ?
Oui
Non
Si oui, Nom de l’orthodontiste :
Il y a combien de temps ?
Rééducation chez un(e) orthophoniste :
Oui
Non
Pourquoi ?
Habitudes de succion :
succion
autres
succion :
autres :
Depuis Quand ?
Grince-t-il des dents ? le jour, la nuit ?
Non
Oui
A-t-il des problèmes pour avaler, mâcher, parler ?
Non
Oui
Ouverture de la bouche :
clic
limitation de l'ouverture
douleurs
Autre remarques sur ses dents et son passé dentaire ?
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14h - 19h
Mercredi
8h30 - 12h30
,
14h - 18h30
Jeudi
8h30 - 12h30
,
14h - 19h
Vendredi
8h30 - 12h30
,
14h - 19h
Samedi
8h30 - 12h30
Dimanche
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