Dr Charles Graindorge
Orthodontiste à Rouen
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Dr Charles Graindorge
Orthodontiste à Rouen
24 Rue des Arpents
76000
Rouen
+33 2 35 71 92 43
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Mme
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Téléphone portable :
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SÉCURITÉ SOCIALE : N° d'immatriculation :
Caisse d'affiliation :
Êtes-vous :
régime local de la sécurité sociale
régime général de la sécurité sociale
Caisse complémentaire :
VOTRE SANTÉ GENERALE :
Avez-vous ou avez-vous eu une maladie grave ?(Cancer, Diabète, problème de coagulation, HIV+, Hépatite...)
Oui
Non
Si oui :
et traitement ?
Êtes-vous allergique ?
Oui
Non
si oui, à quoi ?
Avez-vous des problèmes cardiaques ?
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Avez-vous des maux de tête ?
Oui
Non
Combien de fois par semaine ?
Prenez-vous des médicaments ?
Non
Oui
Lesquels ?
Etes-vous traité contre l’ostéoporose ?
Oui
Non
Si oui, quel médicament ?
Avez-vous subi ou votre enfant subit-il des violences ?
Oui
Non
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VOTRE SANTE DENTAIRE :
Chirurgien-Dentiste traitant :
M
Mme
Qui vous envoie consulter?
votre dentiste
Votre médecin
un de nos patients
une connaissance
Autre
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Est-ce votre première consultation chez un orthodontiste ?
Oui
Non
Avez-vous eu un traitement antérieurement ?
Oui
Non
Si oui, Nom de l’orthodontiste :
Il y a combien de temps ?
Avez-vous suivi une rééducation chez un(e) orthophoniste ?
Oui
Non
Grincez-vous des dents ? le jour, la nuit ?
Non
Oui
Accidents, traumatismes subis
A quel âge ?
Avez-vous subi l’extraction de dents de sagesse incluses ?
Non
Oui
Avez-vous des problèmes pour avaler, mâcher, parler ?
Non
Oui
Ronflez-vous ?
Non
Oui
Autre remarques sur vos dents et votre passé dentaire ?
Pourquoi venez-vous consulter ?
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