QUESTIONNAIRE ADULTE

VOUS :

Nom :

M

Mme

Mlle

Nom :

Nom de jeune fille :

Prénom :

Date de naissance :

Lieu :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Adresse e-mail :

Téléphone privé :

Téléphone portable :

Profession :

SÉCURITÉ SOCIALE : N° d'immatriculation :

Caisse d'affiliation :

Êtes-vous :

régime local de la sécurité sociale

régime général de la sécurité sociale

Caisse complémentaire :

VOTRE SANTÉ GENERALE :

Avez-vous ou avez-vous eu une maladie grave ?(Cancer, Diabète, problème de coagulation, HIV+, Hépatite...)

Oui

Non

Si oui :

et traitement ?

Êtes-vous allergique ?

Oui

Non

si oui, à quoi ?

Avez-vous des problèmes cardiaques ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Avez-vous des maux de tête ?

Oui

Non

Combien de fois par semaine ?

Prenez-vous des médicaments ?

Non

Oui

Lesquels ?

Etes-vous traité contre l’ostéoporose ?

Oui

Non

Si oui, quel médicament ?

Avez-vous subi ou votre enfant subit-il des violences ?

Oui

Non

VOTRE SANTE DENTAIRE :

Chirurgien-Dentiste traitant :

M

Mme

Qui vous envoie nous consulter ?

Vous êtes envoyés par :

Est-ce votre première consultation chez un orthodontiste ?

Oui

Non

Avez-vous eu un traitement antérieurement ?

Oui

Non

Si oui, Nom de l’orthodontiste :

Il y a combien de temps ?

Avez-vous suivi une rééducation chez un(e) orthophoniste ?

Oui

Non

Grincez-vous des dents ? le jour, la nuit ?

Non

Oui

Accidents, traumatismes subis

A quel âge ?

Avez-vous subi l’extraction de dents de sagesse incluses ?

Non

Oui

Avez-vous des problèmes pour avaler, mâcher, parler ?

Non

Oui

Ronflez-vous ?

Non

Oui

Autre remarques sur vos dents et votre passé dentaire ?

Pourquoi venez-vous consulter ?

Dr Charles Graindorge

Orthodontiste à Rouen

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