Dr Charles Graindorge - Orthodontiste à Rouen


Cabinet d'Orthodontie (76)

24 Rue des Arpents - 76000 Rouen

Tél. : 02 35 71 92 43

FICHE CONFIDENTIELLE DE RENSEIGNEMENTS ENFANTS

Champ requis

L’ENFANT :

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Classe :
Établissement Scolaire :
Ville :

RENSEIGNEMENTS GENERAUX :

Chirurgien-Dentiste traitant :
Qui vous envoie consulter ?



Si autre, précisez :
Pourquoi venez-vous consulter ?

L’ASSURÉ :



Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone privé :
Téléphone portable :
Adresse e-mail :
Profession :
Mutuelle :
SÉCURITÉ SOCIALE N° :
Caisse d'affiliation :
Êtes-vous :

VOTRE SANTE GENERALE ET CELLE DE VOTRE ENFANT :

A-t-il ou a-t-il eu une maladie grave ? (Cancer, Diabète, pb de coagulation, pb cardiaques, HIV+, Hépatite… )
Si oui :
Traitement ?
Est-il allergique ?
si oui :
Prend-il des médicaments ?
Problèmes respiratoires ?

Opérations ?
Problèmes de vue :
si oui :
Problèmes auditifs :
Problèmes de statique :



Accidents, traumatismes subis :
A quel âge ?
Opérations subies, lesquelles :
Avez-vous subi ou votre enfant subit-il des violences ?
Si oui :

SA SANTE DENTAIRE :

Est-ce votre première consultation chez un orthodontiste ?
Déjà eu un traitement antérieur ?
Si oui, Nom de l’orthodontiste :
Il y a combien de temps ?
Rééducation chez un(e) orthophoniste :
Pourquoi ?
Habitudes de succion :
succion :
autres :
Depuis Quand ?
Grince-t-il des dents ? le jour, la nuit ?
A-t-il des problèmes pour avaler, mâcher, parler ?
Ouverture de la bouche :

Autre remarques sur ses dents et son passé dentaire ?
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


Champ requis

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Praticiens

Dr Charles GRAINDORGE

Dr Charles GRAINDORGE

Chirurgien-Dentiste qualifié en orthopédie dentofaciale
Diplômé de la Faculté de Chirurgie-dentaire
Spécialiste Qualifié en Orthopédie Dento-Faciale, Lille (2000)
Maitrise en Sciences Biologiques et Médicales
Certificat d' Etudes Supérieures en Orthopédie Dento-Faciale
Ancien Attaché à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Lille
Attaché au CHU de ROUEN dans le Service de Chirurgie-Maxillo-Faciale
Inscription à l'Ordre n°50 079

Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr