Dr Charles Graindorge - Orthodontiste à Rouen


Cabinet d'Orthodontie (76)

24 Rue des Arpents - 76000 Rouen

Tél. : 02 35 71 92 43

FICHE CONFIDENTIELLE DE RENSEIGNEMENTS ADULTES

Champ requis

VOUS :



Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Adresse e-mail :
Téléphone privé :
Téléphone portable :
Profession :
SÉCURITÉ SOCIALE : N° d'immatriculation :
Caisse d'affiliation :
Êtes-vous :
Caisse complémentaire :

VOTRE SANTÉ GENERALE :

Avez-vous ou avez-vous eu une maladie grave ?(Cancer, Diabète, problème de coagulation, HIV+, Hépatite...)
Si oui :
et traitement ?
Êtes-vous allergique ?
si oui, à quoi ?
Avez-vous des problèmes cardiaques ?
Si oui, lesquels ?
Avez-vous des maux de tête ?
Combien de fois par semaine ?
Prenez-vous des médicaments ?
Lesquels ?
Etes-vous traité contre l’ostéoporose ?
Si oui, quel médicament ?
Avez-vous subi ou votre enfant subit-il des violences ?

VOTRE SANTE DENTAIRE :

Chirurgien-Dentiste traitant :
Qui vous envoie nous consulter ?



Vous êtes envoyés par :
Est-ce votre première consultation chez un orthodontiste ?
Avez-vous eu un traitement antérieurement ?
Si oui, Nom de l’orthodontiste :
Il y a combien de temps ?
Avez-vous suivi une rééducation chez un(e) orthophoniste ?
Grincez-vous des dents ? le jour, la nuit ?
Accidents, traumatismes subis
A quel âge ?
Avez-vous subi l’extraction de dents de sagesse incluses ?
Avez-vous des problèmes pour avaler, mâcher, parler ?
Ronflez-vous ?
Autre remarques sur vos dents et votre passé dentaire ?
Pourquoi venez-vous consulter ?
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


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Praticiens

Dr Charles GRAINDORGE

Dr Charles GRAINDORGE

Chirurgien-Dentiste qualifié en orthopédie dentofaciale
Diplômé de la Faculté de Chirurgie-dentaire
Spécialiste Qualifié en Orthopédie Dento-Faciale, Lille (2000)
Maitrise en Sciences Biologiques et Médicales
Certificat d' Etudes Supérieures en Orthopédie Dento-Faciale
Ancien Attaché à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Lille
Attaché au CHU de ROUEN dans le Service de Chirurgie-Maxillo-Faciale
Inscription à l'Ordre n°50 079

Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr